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問診相談フォーム

﨑谷医師の自然治療をご希望の方に問診相談を無料で実施しております。

病名、御病歴、現在のご病状、服用中の医薬品・健康食品などお分かりになる範囲で下記にご記入の上、送信ボタンを押してください。

無料問診相談は、お一人様一回とさせていただきます。
あらかじめご了承ください。
ＦＡＸでのお申し込みは左のボタンをクリックしてください。

※問診ＦＡＸ用紙が表示されるまで少し時間がかかります


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半角英数で（例：06-123-4567）
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ご相談される方
お申し込み者がご本人以外の場合、ご相談者のご氏名、続柄、ご住所、お電話番号をご記入ください。
ご注意
当研究所では現代医療のみならず心身に負担のない自然治療（生活習慣改善を含む）に真剣に取り組んでいただける方のみにご返答を差し上げております。ご相談内容を厳選し、選考のうえお返事させて頂いております。予めご了承下さい。
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